关键词：案由、人格权、医疗事故、医疗损害、司法鉴定
内容提要：笔者试图自《民法通则》实施后，在医疗纠纷案件中有关案由、举证责任变更作一回顾性分析，看其在《侵权责任法》实施以后在诉讼中有何变化。医学科学经验法则并不因法律的制订而转移，浅谈了立法中应予以考虑的几个问题。

根据最高人民法院《民事案件案由规定》即法（2000）26号，其中有关医疗纠纷案件案由可分二大类：（一)侵犯人格权，又分侵犯生命权、健康权、身体权纠纷为医疗事故纠纷案由；（二）侵犯合同纠纷，即医疗服务合同纠纷案由。
在《侵权责任法》第二次修改期间的2008年，为适应新法的实施，根据最高人民法院法发(2008）11号《民事案件案由规定》进行了修改，在医疗纠纷案件案由中，有关侵犯人格权中的“医疗事故纠纷”案由变更为“医疗损害赔偿纠纷"案由，医疗服务合同纠纷案由不变。
在《侵权责任法》实施以后的2011年2月18日，最高人民法院第二次修订了《民事案件案由规定》即法（2011）41号，修改将侵权责任纠纷案由提升为一级案由，把第一次修订《民事案件案由规定》中“医疗损害赔偿纠纷”案由变更为“医疗损害责任纠纷”为二级案由，在二级案由项下，又划分为三级案由：1、侵害患者知情同意权责任纠纷 2、医疗产品损害责任纠纷，然而有关《侵权责任法》第57条“医疗技术损害责任纠纷”，和第62条保密义务纠纷案由并未列入三级案由之中。有关医疗服务合同纠纷案由仍未变。
根据第二次修改后的“关于侵权责任纠纷案由的编排”中说明：此次修改将这些民事权益侵权责任纠纷案由仍保留在各第一级案由之中，只是将侵权责任法新规定的有关案由列在第一级案由“侵权责任纠纷案由”项下…… 由此可知，有关“医疗技术损害责任”纠纷和“保密义务”纠纷已划入到人格权纠纷的第一级案由之中。
根据我国民法专家杨立新教授，有关《侵权责任法》确定了医疗损害责任的基本类型中论述，违反《侵权责任法》第55条告知义务（即知情同意权），第62条违反保密义务应列入医学伦理损害责任类型。注1
医学的最主要的存在之理由，用法国的医学家、哲学家阿尔伯特 史怀泽的伦理，是“敬畏生命”。生命乃是其职责。注2 最高人民法院《民事案件案由规定》的第一、二次划分时，就分别把“医疗事故纠纷”案由，“医疗损害赔偿”案由划分到侵犯人格权类，且在第二次修改划分时直接把侵犯人格权类的生命权、健康权的民事权益上升为一级案由的规定，这与《民法通则》第98条规定一致，与我国即将出台的“民法典”中有关对人格权类的司法保护，具有必要的和深远的划分意义。
在司法实践中，医疗纠纷划入民事案件之后，根据民诉法规定，谁主张权利，谁举证。在人民法院审理中，患方由于医学知识的缺乏及医疗科技信息严重的不对称，要举证医疗机构及其医务人员的医疗损害责任是相当困难的。为此，最高人民法院在关于民事诉讼证据的若干规定，法释（2001）33号中第四条第8款规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关糸及不存在医疗过错承担举证责任。”由是患方就医疗纠纷诉讼到法院自2002年4月1日起，可以轻轻松松打医疗纠纷官司了。
由于患方在举证责任上过于轻松，在侵权损害的基本要件中，连损害事实是否存在都提不出的情况亦有发生，这对于法院在审理案件是不到位的，因为损害事实是侵权损害赔偿的前提条件，无损害事实，即无侵权责任的产生。于是最高人民法院公报2003年3月（总第83期）“当前民事审判的几个主要问题”一文中，关于医患纠纷案件的处理问题。人民法院在审理因医疗行为而发生损害赔偿案件时，要正确理解上位法与下位法之间的关糸时指出：“至于患方与医疗机构之间是否存在医患法律关糸，是否存在损害事实，是否存在实际损失，损失多少，举证责任均在患方。”
2002年9月1日，国务院颁布《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）施行。中华医学会就医疗事故鉴定要由医患双方共同委托，鉴定报告要有医疗行为有无过错及其因果关系分析，有医疗事故结论而无事故等级 、责任程度为无效鉴定。在相关配套规定中，一级乙等至三级戊等对应伤残1——10级，四级医疗事故18种情况无伤残等级。
2003年1月6日最高人民法院 法（2003)20号《关于参照〈条例〉审理医疗纠纷案件的通知》（以下简称《通知》）主要内容三条：一 条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外原因的引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。二 人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。三 条例施行后，人民法院审理因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷民事案件，在确定医疗事故赔偿责任时，参照条例第49条、第50条、 第51条和第52条规定办理。
根据最高人民法院的案由划分，医疗事故纠纷归属侵犯人格权，即侵犯生命权、 健康权、 身体权，经鉴定构成医疗事故的为“医疗事故”引起的医疗赔偿纠纷，根据《通知》适用;经鉴定不构成医疗事故的，为医疗事故意外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，根据《通知》适用民法通则。
由此看来，最高人民法院原意是按照医疗事故原因来划分适用不同的法律。最高人民法院不会做出一个导致实体 、程序均陷入混乱的司法解释。根据，医疗事故的司法鉴定交由中华医学会鉴定，首先是参照条例的程序进行鉴定，然后才知道是否继续条例的适用（包括实体和程序）。 这种把两个法律交叉组合混乱使用，完全不符合法理。同一医疗纠纷案由因情节严重程度不同而适用不同的法律，最终的结果医疗事故者低额赔偿，非医疗事故者，高额赔偿，这显然不公平，且违反法律的基本原则。
进一步释明，《通知》的原意是什么？根据民事案件案由划分，是按照侵权行为的客体处分案件，进而适用不同的法律——生命权、健康权、身体权即造成人身损害后果为由起诉的，案由是医疗事故赔偿纠纷，审理中参照《条例》，中华医学会鉴定是医疗的专门性鉴定机构，具有相当的权威，其鉴定结论是判决的依据，构成医疗事故的，按照条例赔偿，不构成医疗事故的不承担赔偿责任；侵犯其他民事权利如隐私权（违反保密义务）、知情同意权、医疗产品选择权等其他医疗纠纷即非人身损害之案由，适用《民法通则》。
在河南省许昌市政府办公室


许政办[2008]123号

许昌市政府办公室关于印发许昌市援建四川地震灾区专项资金管理办法的通知

各县(市、区)人民政府,经济开发区、东城区管委会,市人民政府有关部门:



《许昌市援建四川地震灾区专项资金管理办法》已经市政府第36次常务会议研究通过,现印发给你们,请认真贯彻执行。







二○○八年八月二十七日　　　　





许昌市援建四川地震灾区专项资金管理办法



　



为圆满完成我市援建四川地震灾区的建设任务,切实加强援建专项资金的监管,按照公开、公正、透明、专款专用原则,制定本管理办法。



一、建立援建专项资金专户



援建专项资金来源分同级财政预算安排、社会捐赠和上级拨入三大类。市财政建立援建专项资金专户,将各类援建资金纳入专户管理。



(一)同级财政预算安排援建资金,由援建主管部门提出具体使用计划,经财政部门审核后,报请市政府研究,由市政府主管副市长、常务副市长、市长签批后拨入援建资金专户。



(二)社会捐赠援建资金,由主管部门提出使用意见,由市政府主管副市长、常务副市长、市长签批后拨入援建资金专户。



(三)上级拨入援建资金,由财政部门直接拨入援建资金专户。



二、规范援建专项资金审批程序



(一)所有援建工程性支出项目,要经相关领导和部门集体审核把关,按专项资金报批程序报请市政府主管副市长、常务副市长、市长审批后执行。如条件允许按政府采购或法定招标程序办理。



(二)援建一线安装费用、援建物资途中运输费用、援建物资捐赠费用、援建物资合同纠纷费用、施工奖励等价值认定,以审计、监察、财政(投资评审)等组成的援建审计小组审定结论为依据,报请市政府主管副市长、常务副市长、市长签批后入账列支。



(三)援建管理性费用支出项目,采用援建小组负责制形式执行。所有援建项目日常费用性开支,须经两人或两人以上经办人签字,由援建小组财务经办人员及负责人签批。定期汇总由主管副秘书长统一把关,呈报市政府主管副市长批准报销。



(四)援建公务人员生活、差旅及补助费用,依据现行标准予以补贴。实际补助数额高于标准部分,采用奖励形式兑现。



　　(五)援建承办主体单位要明确一名领导负责援建资金管理,并安排专职财务人员办理财务核算工作,切实做到手续完备、专户储存、专账核算、严格规范、简洁高效。



三、加强对援建专项资金管理使用情况的监督检查



(一)市财政部门要严把援建专项资金支出预算关。所有援建专项资金支出预算,由财政部门评审后,报市政府研究确定。



(二)建立援建工程信息披露制度。各相关单位主动公开援建设施制作、承建单位、援建数量、总体造价及费用性支出总额等情况,全过程接受监察、审计、新闻媒体和社会公众的检查和监督。



(三)做好援建项目阶段性验收工作。援建项目主管部门根据实际情况,进行援建项目阶段性验收工作,并在验收后10日内做好合同、协议、签证、监理记录、验收报告等资料的整理、归档工作。全部项目完工后,由审计、监察、财政(投资评审)等单位组成的援建审计小组统一实施审计。对审计中发现的违规违纪问题,责令有关部门和单位认真整改,及时纠正。



(四)市监察、审计部门要加强对援建专项资金使用情况的监督检查。对因失职渎职、疏于管理造成严重后果的行为或导致援建资金浪费的行为,要严肃追究有关人员的直接责任和领导责任。对贪污私分、虚报冒领、截留克扣、挤占挪用专项资金等违法违纪行为,要依法依纪从重处理。